In seguito all’incidente evitato lo scorso 7 maggio all’aeroporto Canova di Treviso, l’Agenzia nazionale per la sicurezza dei voli (Ansv) ha aperto un inchiesta.

Come si può leggere nella Relazione di inchiesta, di cui riporterò le parti principali l’ANSV ha sollevato rilievi critici nei confronti delle procedure in torre di controllo.

Premessa: in corsivo il testo integrale della relazione della Ansv

a fondo pagina il glossario

INCONVENIENTE GRAVE aeromobili B737-800 marche EI-DPH e EI-EFN

Descrizione dell’evento

(Ansv) Il giorno 7 maggio 2019, alle 10.56’ UTC, l’equipaggio del B737 operante il volo RYR706 alla posizione attesa “A” della RWY 25 dichiarava di essere pronto alla partenza, venendo autorizzato al decollo per RWY 25 dalla TWR.

Nello stesso momento, il B737 operante il volo RYR1279 si trovava nel tratto finale di avvicinamento per la RWY 07, già in contatto con la TWR dacirca 4 minuti e da questa già autorizzato anche all’atterraggio per RWY 07 da poco meno di 3 minuti.

L’equipaggio del RYR706, mentre era ancora fermo alla RHP “A” RWY 25, notava le luci dell’aeromobile in finale per la pista contraria e chiedeva conferma alla TWR circa l’autorizzazione al decollo.

E qui un primo errore molto grave, la torre ha confermato l’autorizzazione al decollo, è solo successivamente alla comunicazione del volo RYR1279 che comunicava la propria posizione alla torre, che la torre ha comunicato al volo Ryanair in partenza di mantenere la propria posizione, nel frattempo lo stesso velivolo era già fermo avendo notato l’aereo in avvicinamento.

Cos’è accaduto

(ANSV)Nei circa 30 secondi che seguivano era soltanto grazie all’attenzione dimostrata da entrambi gli equipaggi dei due voli coinvolti se l’evento manteneva solo una potenzialità di rischio. Infatti, l’equipaggio di condotta del RYR706, prima di muoversi dalla posizione attesa “A”, guardava, attraverso i finestrini, verso destra, osservando così le luci di atterraggio dell’altro aeromobile inavvicinamento per RWY 07, ad una distanza stimata di circa 2 NM. Successivamente interveniva anchel’equipaggio del RYR1279, che, realizzata la situazione, confermava la propria posizione in corto finale per RWY 07. Lo scambio di comunicazioni intercorso in tale frangente rende piena evidenza di quanto riportato:

10.55’39” RYR706: «RYR706 runway 25 cleared for take off, confirm?».

il volo Ryanair in decollo chiede conferma alla Torre TWR

10.55’42” LIPH TWR: «Affirm, runway 25, cleared for take off.».

la torre conferma che la pista è sgombra ed è possibile procedere per il decollo.

10.55’46” RYR1279: «RYR1279 on short final runway 07.».

il volo in fase di atterraggio avverte la torre di essere vicino alla pista e quindi nella fase ultima per l’atterraggio

10.55’50” LIPH TWR: «706 hold short ALPHA, hold short ALPHA.».

è a questo punto che la torre indica al volo Ryanair in fase di rullaggio di fermarsi

10.55’53” RYR706: «Holding short ALPHA 706.».

il pilota del volo 706 conferma alla Torre di rimanere fermo

10.55’59” RYR1279: «Confirm cleared to land?».

il pilota del volo in fase di atterraggio chiede conferma se la pista è sgombra

10.56’02” LIPH TWR: «Affirm, affirm, cleared to land.».

La torre conferma.

Il comportamento del CTA: controllore del traffico aereo.

Dall’intervista fatta dall’ANSV al CTA TWR è emerso che quest’ultimo, distorta, in buona fede, lacomunicazione ricevuta dall’APP, per il tramite del CTA COO, del rilascio al decollo per RYR706, abbia avuto una temporanea perdita di correlazione fra il decollo dell’aeromobile operante tale volo el’aeromobile in avvicinamento e che la ripresa della piena coscienza di come le cose fossero nella realtà sia avvenuta solamente a seguito del richiamo del RYR1279 circa l’essere in corto finale per la RWY 07.

Infatti, sempre in occasione delle dichiarazioni rilasciate all’ANSV dal CTA TWR, veniva specificato che l’azione di passaggio a mano della striscia progresso volo della partenza del RYR706 coincideva con l’acquisizione visiva, nell’apposita casella relativa all’orario, del rilascio al decollo daparte dell’APP: a questa acquisizione, di prassi, viene normalmente associata l’autorizzazione al decollo per il volo in partenza.

Le conclusioni dell’ANSV

Pare ragionevole ritenere che l’accaduto sia riconducibile alla consuetudine delle operazioni ordinariamente condotte in sala operativa TWR e alla mancanza di qualsiasi strumento e/o procedura che consenta di avere una chiara cognizione circa la posizione e la distanza del traffico in avvicinamentoall’aeroporto in un orizzonte più ampio di quello consentito dalla semplice vista, in relazione allecondizioni meteorologiche.

In termini di procedura, sembrano mancare chiari e definiti metodi che diano evidenza dell’unicosoggetto (aeromobile, veicolo, persona) che, avendone titolo e dietro specifica autorizzazione, possa impegnare la pista.

Ciò è tanto più evidente in un aeroporto, tipo appunto quello di Treviso Sant’Angelo,in cui le operazioni di decollo e di atterraggio avvengono, di norma, in direzioni contrarie e la possibilitàper la TWR di emettere un’autorizzazione al decollo è rigidamente condizionata dal rilascio dell’APP.

La stessa mancanza di distinzione di ruoli nelle operazioni di TWR fra chi (GND) operi con gli aeromobili dalla messa in moto fino alla prossimità della pista e chi, invece, (TWR) abbia l’esclusivacompetenza per tutte le operazioni che coinvolgano la pista, rende possibile ad un soggetto, in particolari momenti, di non saper distinguere dove finisca una fase e ne inizi un’altra, in carenza di una più rigida procedura che renda più evidente il grado di consapevolezza situazionale.

Cause: la causa dell’evento è da attribuirsi esclusivamente al fattore umano/organizzativo.

La relazione continua con le raccomandazioni per aumentare la sicurezza nell’aeroporto di Treviso e similari, è possibile leggerla da questo link.

Figura 1: vista d’insieme dell’aeroporto di Treviso Sant’Angelo (AIP Italia, AD 2, LIPH 2-1).

Figura 2: particolare dell’apron con TWY “A” e “B” (AIP Italia, AD 2, LIPH 2-5).