Disastri Boeing 737Max, il culmine orribile di una serie…
Pubblicato oggi il rapporto di 245 pagine , della House Transportation and Infrastructure Committee del congresso degli Stati Uniti.
Il comitato non usa mezzi termine per definire le cause dei due disastri del Boeing B737 Max, non un errore del pilota, non un semplice guasto.
“Il culmine orribile di una serie di presupposti tecnici errati da parte degli ingegneri della Boeing, una mancanza di trasparenza da parte del management di Boeing e una supervisione grossolanamente insufficiente da parte della FAA”.
Il rapporto è il risultato di cinque udienze investigative, una revisione di circa 600.000 pagine di documenti, interviste con i massimi funzionari della Boeing e della FAA e le informazioni fornite dagli informatori e si sviluppa su 5 tematiche:
Pressioni in fase di produzione che hanno messo a repentaglio la sicurezza in volo.
C’era un’enorme pressione finanziaria su Boeing e sul programma 737 MAX per competere con il nuovo aeromobile A320neo di Airbus. Tra le altre cose, questa pressione ha portato a notevoli sforzi per ridurre i costi, mantenere il programma del 737 MAX ed evitare di rallentare la linea di produzione del 737 MAX.
Errori di progettazione.
Boeing ha fatto ipotesi fondamentalmente errate sulle tecnologie critiche sul 737 MAX, in particolare il MCAS. Boeing si aspettava anche che i piloti, che erano in gran parte inconsapevoli dell’esistenza di MCAS, sarebbero stati in grado di mitigare qualsiasi potenziale malfunzionamento.
Cultura dell’occultamento.
Boeing ha nascosto informazioni cruciali alla FAA, ai suoi clienti e ai piloti del 737 MAX, inclusi i dati di test interni che hanno rivelato che un pilota collaudatore Boeing ha impiegato più di 10 secondi per diagnosticare e rispondere all’attivazione MCAS non comandata in un simulatore di volo, una condizione descritta dal pilota come “catastrofica”. Le linee guida federali richiedevano che i piloti rispondano a questa condizione entro quattro secondi.
Conflitti di interesse
L’attuale struttura di supervisione della FAA rispetto a Boeing crea conflitti di interesse intrinseci che hanno messo a repentaglio la sicurezza dei passeggeri.
Il rapporto documenta più casi in cui i dipendenti Boeing che sono stati autorizzati a eseguire lavori per conto della FAA non hanno avvertito la FAA di potenziali problemi di sicurezza e / o certificazione.
L’influenza di Boeing sulla struttura di supervisione della FAA.
Molteplici funzionari della FAA in carriera hanno documentato esempi in cui la direzione della FAA ha annullato una determinazione degli esperti tecnici della FAA per volere della Boeing.
Questi esempi sono coerenti con i risultati di una recente bozza di sondaggio sulla “cultura della sicurezza” dei dipendenti della FAA che ha mostrato che molti dipendenti della FAA ritengono che i suoi dirigenti senior siano più interessati ad aiutare l’industria a raggiungere i suoi obiettivi e non sono ritenuti responsabili delle decisioni relative alla sicurezza.
“Il nostro rapporto espone rivelazioni inquietanti su come Boeing – sotto pressione per competere con Airbus e fornire profitti per Wall Street – è sfuggito al controllo della FAA, ha nascosto informazioni critiche ai piloti e alla fine ha messo in servizio piani che hanno ucciso 346 persone innocenti. Ciò che è particolarmente esasperante è il modo in cui Boeing e FAA hanno entrambi scommesso con la sicurezza pubblica nel periodo critico tra i due incidenti “, ha detto il presidente DeFazio. “A nome delle famiglie delle vittime di entrambi gli incidenti, nonché di tutti coloro che salgono su un aereo aspettandosi di arrivare a destinazione sani e salvi, stiamo facendo questo rapporto pubblico per mettere sotto i riflettori non solo la cultura della sicurezza rotta a Boeing, ma anche le lacune nel sistema di regolamentazione della FAA che hanno permesso a questo aereo fatalmente difettoso di entrare in servizio. Fondamentalmente, il nostro rapporto fornisce al Congresso una tabella di marcia sui passi che dobbiamo intraprendere per rafforzare la sicurezza aerea e la trasparenza normativa, aumentare la supervisione federale e migliorare la responsabilità aziendale per garantire che la storia del Boeing 737 MAX non si ripeta mai, mai. “
“L’indagine approfondita del Comitato ha scoperto errori difficili da ascoltare, ma necessari per confrontarsi sulla certificazione 737 MAX“, ha affermato il presidente Larsen. “Questo rapporto, combinato con i risultati e le raccomandazioni delle indagini di Lion Air ed Ethiopian Airlines, del National Transportation Safety Board, della revisione tecnica delle autorità congiunte e di altre entità, funge da roadmap per le modifiche al processo di certificazione della FAA. Le 346 vittime dei due tragici incidenti e le loro famiglie, così come il pubblico viaggiante, si aspettano giustamente che il Congresso agisca. Mentre il Comitato entra nella prossima fase di supervisione, continuerò a lavorare con il Presidente DeFazio e i miei colleghi per affrontare le significative carenze culturali e strutturali identificate nel rapporto al fine di migliorare la sicurezza “.
Documentazione:
September 16, 2020 – After 18-Month Investigation, Chairs DeFazio and Larsen Release Final Committee Report on Boeing 737 MAX – From the Report: “The MAX crashes were… a horrific culmination of a series of faulty technical assumptions by Boeing’s engineers, a lack of transparency on the part of Boeing’s management, and grossly insufficient oversight by the FAA”.
Report completo, scaricabile qui